Захворювання коронарних артерій (ІХС)

Як коронарні артерії виходять з ладу?

Коронарні артерії можуть бути заблоковані жировими холестериновими утвореннями, які називаються атеросклеротичними бляшками. Наявність бляшок в артерії робить її нерівною і знижує еластичність судини.

Зустрічаються як поодинокі, так і множинні нарости, різної консистенції і місця розташування. Таке різноманіття відкладень холестерину викликає різний вплив на функціональний стан серця.

Будь-яке звуження або блок в коронарних артеріях знижує постачання серця кров’ю. Клітини серця при роботі використовують кисень і тому вони надзвичайно чутливі до рівня кисню в крові. Відкладення холестерину знижують доставку кисню і знижують функцію серцевого м’яза.

Сигнальні симптоми.

Пацієнт з одинарним або множинним ураженням коронарних судин, може відчувати біль за грудиною (грудну жабу). Біль в ділянці серця – це попереджувальний сигнал, який говорить пацієнту про те, що щось не в порядку.

Пацієнт може відчувати періодичний дискомфорт в області грудної клітини. Біль може віддавати в шию, ногу або руку (зазвичай по лівій стороні) може виникати при фізичному навантаженні, після їжі, при зміні температури, при стресових ситуаціях і навіть в стані спокою.

Якщо такий стан триває деякий час, воно може привести до порушення живлення клітин серцевого м’яза (ішемія). Ішемія може викликати пошкодження клітин, що призводить до так званого “інфаркту міокарда” загальновідомий як “серцевий напад”.

Діагностика захворювань коронарних артерій.

Історія розвитку симптомів захворювання, фактори ризику (вага пацієнта, куріння, високий рівень холестерину в крові і обтяжена спадковість по ІХС) є важливими факторами визначальними тяжкість стану пацієнта. Такі інструментальні дослідження, як електрокардіографія і коронарографія допомагають кардіологу в діагностиці.

Advertisements

Мінімально-інвазивна кардіохірургія

Мінімально-інвазивна кардіохірургія – це новий підхід до операцій на серці. Це не означає, що пацієнт отримує меншу турботу. Це відноситься до хірургічного підходу до операції і свідчить про те, що хірург намагається виконати коронарне шунтування менш травматичним шляхом. Такий тип операцій може включати наступні: менший хірургічний розріз, розрізи різної локалізації та / або уникнути штучного кровообігу. Традиційні операції на серці виконуються через 30-35 см розріз, а новий міні-інвазивний доступ включає наступне: торакотомію (маленький 7,5-10 см довжини розріз між ребрами), кілька маленьких розрізів (так званих “ключових отворів”), або стерномія.

Перевагами міні-інвазивної хірургії з одного боку є менші розрізи, з іншого боку, щоб уникнути штучного кровообігу і можливість для хірурга виконувати операції на працюючому серці.

Переваги виконання АКШ через менший розріз:

  • Найкраща можливість для пацієнта відкашлюватися і глибше дихати після операції.
  • Менша крововтрата
  • Пацієнт відчуває менші больові відчуття і дискомфорт після операції
  • Знижується ймовірність інфікування
  • Швидше повернення до нормальної активності

Переваги операцій АКШ без штучного кровообігу:

  • Менша травма крові
  • Зниження ризику розвитку шкідливих ефектів ШК
  • Більш швидке повернення до нормальної активності

Переваги виконання операції АКШ

Пацієнти часто відчуває себе набагато краще після перенесеної операції на коронарних артеріях, так як їх більше не турбують симптоми ішемічної хвороби серця. Пацієнти відчувають поступове поліпшення самопочуття після операції, так найбільш значущі зміни в їх стані відбуваються після декількох тижнів або місяців.

Переваги операції АКШ міні-інвазивних способом

Хірург може вибрати виконання операції АКШ міні-інвазивним доступом із застосуванням ШК або без ШК. Таких позитивних результатів традиційного АКШ як відновлення адекватного кровотоку до серця, поліпшення стану пацієнта і поліпшення якості життя, можна досягти і при використанні АКШ з міні-інвазивним доступом.

Окрім цього, міні-інвазивне АКШ призводить до наступного.

Вкорачення часу перебування в стаціонарі: пацієнт виписується із стаціонару на 5-7 днів раніше, ніж при проведенні традиційної операції АКШ

Більш швидке одужання: пацієнт повертається до нормальної життєвої активності швидше, ніж при традиційній операції (6-8 тижнів йде на відновлення пацієнта)

Менша крововтрата: при операції вся кров пацієнта проходить через екстракорпоральний контур, для того щоб вона не згорнулася в трубках пацієнтові вводять антикоагуляційні препарати. Клітини крові під час ШК можуть пошкоджуватися, що також призводить до порушення згортання крові після операції.

Зниження числа інфекційних ускладнень: використання меншого розрізу призводить до меншої травматизації тканин і знижує ризик виникнення післяопераційних ускладнень.

Бохонко олег ігорович, завідуючий відділення інтервенційної кардіології ЛОКЦ Рафалюк Олег Іванович, кандидат медичних наук.

Коронарне шунтування (КШ)

Коронарне шунтування (КШ)-це хірургічне втручання, в результаті якого відновлюється кровообіг серця нижче місця звуження судини. При цій хірургічної маніпуляції навколо місця звуження створюють інший шлях для кровотоку до тієї частини серця, що не забезпечувалася кров’ю.

Шунти, для обхідного шляху крові створюють з фрагментів інших артерій і вен пацієнта. Найбільш часто для цього використовують внутрішню грудну артерію (ВГА) яка розташовується з внутрішнього боку грудини або більшу підшкірну вену, яка знаходиться на нозі. Хірурги можуть вибрати і інші типи шунтів. Для відновлення кровотоку, венозні шунти приєднуються до аорти і потім підшиваються до судини нижче місця звуження.

Традиційне коронарне шунтування.

Традиційне КШ виконується через великий розріз на середині грудей, так званій серединній стернотомії. Під час виконання операції, серце може бути зупинено. При цьому підтримка кровообігу у пацієнта здійснюється за допомогою штучного кровообігу (ШК). Замість серця працює апарат серце-легені (апарат штучного кровообігу), який забезпечує кровообіг у всьому організмі. Кров пацієнта надходить в апарат штучного кровообігу, де відбувається газообмін, кров насичується киснем, як в легенях, і далі по трубках доставляється пацієнту. Крім того, кров при цьому фільтрується, охолоджується або зігрівається, для підтримки необхідної температури пацієнта. Однак, штучний кровообіг може мати і негативний вплив на органи і тканини пацієнта.

Як поліпшити штучний кровообіг.

Оскільки ШК негативно впливає на деякі органи і тканини пацієнта, необхідно знизити ці негативні наслідки операції. Для цього хірурги можуть вибрати таке обладнання для проведення ШК, яке здатне звести до мінімуму ці шкідливі наслідки для пацієнта:

Центрифужний насос для крові, для менш травматичного управління кровотоком

Систему для штучного кровообігу з біосумісним покриттям, для зменшення реакції взаємодії крові з значною чужорідної поверхнею.

АКШ без штучного кровообігу.

Гарна хірургічна техніка та медичне обладнання дозволяють хірургу виконувати КШ на працюючому серці. При цьому можна обійтися без застосування штучного кровообігу при традиційній хірургії на коронарних артеріях.

 

Як лікується ІХС?

За статистичними даними, у 2000 опублікований рік був встановлено, що смертність від ішемічної хвороби серця склало 26% від усіх випадків. У 1999 році вперше були отримані дані про повторні гострих інфарктах. За рік було зареєстровано 22340 випадків (20,1 на 100 тис. Дорослого населення). Щороку зростає кількість пацієнтів з ІХС, які потребують лікування, спрямоване на збільшення кровотоку до серцевого м’яза. Це лікування може включати медикаментозну терапію, ангіопластику або хірургічне втручання.
Лікарські препарати сприяють дилятації (розширення) коронарних артерій, збільшуючи, таким чином, доставку кисню (через кров) до навколишніх тканин серця. Ангіопластика – це процедура, при якій використовується катетер, який розчавлює бляшку в затромбованій артерії. Також в артерію після ангіопластики можна встановити маленький пристрій, який називається стент. Цей коронарний стент дає впевненість в тому, що артерії залишиться відкритий.
Коронарне шунтування (КШ) -це хірургічна процедура, спрямована на відновлення кровопостачання міокарда. Суть її буде викладена нижче.

Симптоми ішемічної хвороби серця

Першими ознаками ІХС, як правило, стають тяжкі відчуття – це є ознаки суто суб’єктивні. Чим раніше пацієнт загострить на них увагу, тим краще. Приводом для звернення до кардіолога повинно бути будь-неприємне відчуття в області серця, особливо якщо воно незнайоме пацієнту і раніше не контролювалося ним. Втім, те ж саме відноситься і до “знайомих” відчуттів, які змінили свій характер або умови виникнення. Підозра на ІХС має виникнути у пацієнта і в тому випадку, якщо болі в загрудинній ділянці виникають при фізичному або емоційному навантаженні і проходять в спокої, мають характер нападу. Крім того, будь-який загрудинний біль монотонного характеру теж вимагає негайного звернення до кардіолога, незалежно ні від сили болю, ні від молодого віку пацієнта, ні від його гарного самопочуття в інший час.

Зазвичай ІХС протікає хвилеподібно: періоди спокою без прояву виражених симптомів змінюються епізодами загострення захворювання. Розвиток ІХС триває десятиліттями, за час прогресування захворювання можуть змінюватися його форми і, відповідно, клінічні прояви і симптоми. Виходить, що симптоми і ознаки ІХС – це симптоми і ознаки однієї з його форм, кожна з яких має свої особливості і перебіг. Тому ми будемо розглядати ті, що найбільш часто зустрічаються, симптоми ІХС в тій же послідовності, в якій розглядали її основні форми в розділі “Класифікація ІХС”. Втім, треба зазначити, що близько однієї третини пацієнтів з ІХС можуть взагалі не відчувати жодних симптомів захворювання, і навіть не знати про його існування. Особливо це стосується пацієнтів з безбольовою ішемією міокарда. Решту можуть турбувати такі симптоми ІХС, як біль в грудній клітці, біль в руці, біль в нижній щелепі, біль в спині, задишка, нудота, надмірне потовиділення, серцебиття або порушення серцевого ритму.

Що стосується симптомів такої форми ІХС як раптова серцева смерть, то про них можна сказати дуже небагато: за кілька днів до нападу у людини з’являються приступоподібні неприємні відчуття в загрудинної ділянці, часто спостерігаються психоемоційні розлади, страх близької смерті. Симптоми раптової серцевої смерті: втрата свідомості, зупинка дихання, відсутність пульсу на великих артеріях (сонних і стегнових); відсутність тонів серця; розширення зіниць; поява блідо-сірого відтінку шкіри. Під час нападу, який часто відбувається вночі уві сні, через 120 секунд після його початку починають гинути клітини головного мозку. Через 4-6 хвилин настають незворотні зміни центральної нервової системи. Приблизно через 8-20 хвилин серце зупиняється і настає смерть.

Найбільш типовим і поширеним проявом ІХС є стенокардія (або грудна жаба). Основним симптомом цієї форми ішемічної хвороби серця є біль. Біль під час нападу стенокардії найчастіше локалізується в загрудинній ділянці, зазвичай з лівого боку, в області серця. Біль може поширюватися в плече, руку, шию, іноді в спину. При нападі стенокардії можлива не тільки біль, але і відчуття здавлювання, тяжкості, печіння за грудиною. Інтенсивність болю теж може бути різна – від легкої до нестерпно сильної. Біль нерідко супроводжується відчуттям страху смерті, тривогою, загальною слабкістю, надмірною пітливістю, нудотою. Хворий блідий, у нього знижується температура тіла, шкіра стає вологою, дихання часте і поверхневе, частішає серцебиття.

Середня тривалість нападу стенокардії, як правило, невелика, вона рідко перевищує 10 хвилин. Ще одна відмінна ознака стенокардії – напад досить легко припиняється при застосуванні нітрогліцерину. Розвиток стенокардії можливий в двох варіантах: стабільному або нестабільному. Для стабільної стенокардії характерні болі тільки при навантаженні, фізичному або психо-емоційному. У спокої біль швидко проходить сам або після прийому нітрогліцерину, який розширює судини і допомагає налагодити нормальне кровопостачання. При нестабільної стенокардії загрудінний біль виникає в спокої або при найменшому навантаженні, з’являється задишка. Це дуже небезпечний стан, який може тривати кілька годин і часто призводить до розвитку інфаркту міокарда.

За симптомами напад інфаркту міокарда можна сплутати з нападом стенокардії, але тільки на початковому його етапі. Пізніше інфаркт розвивається зовсім інакше: це напад загрудинного болю, яка не вщухає протягом декількох годин і не знімається прийомом нітрогліцерину, що, як ми говорили, було характерною рисою нападу стенокардії. Під час інфаркту міокарда часто значно підвищується тиск, піднімається температура тіла, може виникнути стан задухи, перебої серцевого ритму (аритмія).

Бохонко олег ігорович, завідуючий відділення інтервенційної кардіології ЛОКЦ Рафалюк Олег Іванович, кандидат медичних наук.

Ішемічна хвороба серця

Зрозуміло, пацієнти з ішемічною хворобою серця постійно перебувають під наглядом лікарів і дотримуються, в ідеалі, особливий спосіб життя. Це і відмова від паління тютюну, і дієта, багата вітамінами і зменшенням вживання тваринного жиру, кухонної солі, рідини, і серйозне обмеження фізичних і емоційних навантажень.

Причиною ішемії міокарда може бути закупорка судини атеросклеротичної бляшкою, процес утворення тромбу або спазм судин. Поступово збільшується закупорка судини зазвичай призводить до хронічної недостатності кровопостачання міокарда, яка проявляється як стабільна стенокардія напруги. Утворення тромбу або спазм судини веде до гострої недостатності кровопостачання міокарда, тобто до інфаркту міокарда.

 

У 95-97% випадків причиною розвитку ішемічної хвороби серця стає атеросклероз. Процес закупорки просвіту судини атеросклеротичними бляшками, якщо він розвивається в коронарних артеріях, викликає недостатність харчування серця, тобто ішемію. Однак справедливості заради варто відзначити, що атеросклероз не є єдиною причиною ІХС. Недостатність кровопостачання серця може бути викликана, наприклад, збільшенням маси (гіпертрофією) серця при гіпертонії, у людей фізично важкої праці або спортсменів. Відзначаються і деякі інші причини розвитку ІХС. Іноді ІХС спостерігається при аномальному розвитку коронарних артерій, при запальних хворобах судин, при інфекційних процесах і т.д.

 

Розпізнавання ішемічної хвороби серця

Розпізнавання проводиться на підставі розпитування пацієнта. Зміни на електрокардіограмі неспецифічні, бувають не завжди. Уточненню діагнозу можуть допомогти проби з дозованим фізичним навантаженням (велоергометрія – “велосипед”, тредміл – “бігова доріжка”), чрезстравохідною стимуляцією передсердь. Виявити ступінь і поширеність атеросклеротичного ураження коронарних артерій, а також можливості хірургічного лікування дозволяє коронарографія.

 

Основними факторами ризику ІХС є:

до ішемічної хвороби призводить вживання багатої тваринними жирами і холестерином їжі, куріння, мала фізична рухливість, стреси, гіпертонічна хвороба, порушення обміну речовин, спадковість.

  • Спадкова схильність до цієї хвороби.
  • Тютюнопаління
  • Високий артеріальний тиск
  • Діабет
  • Надлишкова маса тіла
  • Високий рівень жирів у крові (холестерину)
  • Малорухливий спосіб життя

Стенокардія, Інфаркт міокарда, Хронічна серцева недостатність

Стенокардія

Стенокардія – це напад раптового болю в грудях, який завжди відповідає такими ознаками: має чітко виражене час виникнення і припинення, з’являється при певних обставинах (при звичайній ході або з важкою ношею, після їжі, при прискоренні руху, підйомі в гору, різкому зустрічному вітрі , іншому фізичному зусиллі); біль починає стихати або зовсім припиняється під впливом нітрогліцерину (через 1-3 хвилини після прийому таблетки під язик). Біль розташовується за грудиною (найбільш типово), іноді – в ділянці шиї, нижньої щелепи, зубах, руках, надпліччя, в області серця. Характер її – давлячий,  рідше пекучий або обтяжливо відчутний за грудиною. Одночасно може підвищитися артеріальний тиск, шкіра блідне, покривається потом, коливається частота пульсу, можливі екстрасистоли.

 

Інфаркт міокарда.

Такий діагноз встановлюють при наявності клінічних і (або) лабораторних (зміна активності ферментів) і електрокардіографічних даних, що свідчать про виникнення вогнища некрозу в міокарді, великого чи малого. Великовогнищевий (трансмуральний) інфаркт міокарда обгрунтовується патогномонічними змінами ЕКГ або специфічним підвищенням активності ферментів в сироватці крові (певних фракцій креатин-фосфокінази, лактатдегідрогенази тощо.) Навіть при нетипової клінічній картині. Діагноз дрібновогнищевого інфаркту міокарда ставиться при розвитку в динаміці зміни сегмента ST або зубця Т без патологічних змін комплексу QRS, але при наявності типових змін активності ферментів.

 

Хронічна серцева недостатність.

Серцевою недостатністю називається такий стан кровообігу, при якому серце не може забезпечити організм кров’ю в необхідному для нормальної життєдіяльності обсязі. Це пов’язано з тим, що серцевий м’яз (міокард) не в змозі розвивати належні зусилля по вигнанню крові з лівого шлуночка. Причини такого порушення можуть бути пов’язані з ураженням самого міокарда, аорти (головна артерія, що йде безпосередньо від серця), периферичних артерій, а також клапанів серця.

 

Ішемічна хвороба серця часто ускладнюється серцевою недостатністю, тобто зниженням насосної функції серцевого м’яза, порушенням серцевого ритму або аритміями, які можуть призводити, в свою чергу, раптову зупинку серця.

Серцева недостатність підступна тим, що виникає поступово, послаблюючи працездатність серця, зазвичай на тлі гіпертонії, вад серця, захворювань легенів, дистрофії міокарда. Але найчастіше доводиться стикатися з серцевою недостатністю через ослаблення серцевого м’яза рубцем після інфаркту міокарда. При цьому виникають набряки, переважно на нижніх кінцівках, задишка, що особливо посилюється при положенні лежачи, запаморочення, потемніння в очах і ін. Допомагає лікування, що складається в основному з сечогінних препаратів, які допомагають впоратися з набряками. Крайнім виявом серцевої недостатності є важкий набряк легенів з найсильнішою задишкою з характерним клекочучим диханням і страхом смерті. Це смертельно небезпечний стан вимагає негайної та інтенсивної допомоги.

Рекомендації для пацієнта з імплантованим кардіостимулятором

Найважливішим об’єктом спостереження є пульс. Людина зі стимулятором повинна його рахувати й оцінювати ритмічність, спів ставляючи частоту в спокої і при рухах різного темпу. Одночасно з пульсом потрібно спостерігати за задишкою в процесі рухів, оскільки вона відображає відповідність продуктивності серця вимогам роботи.
Перевантаження серця протягом днів і тижнів проявиться в хронічному порушенні кровообігу, набряках, збільшенні печінки, затримки води зі зростанням ваги. Те ж стосується і стенокардії (загрудинного болю) ‐ потрібно спостерігати, коли з’являються напади.

Якщо є болі голови або раніше була гіпертензія ‐ потрібно періодично вимірювати артеріальний тиск. Всі ці відомості необхідно повідомляти лікарю, щоб він відрегулював частоту імпульсів стимулятора, визначив рівень навантажень і додатково призначив ліки, якщо потрібно.

Медикаменти обов’язкові при підвищенні артеріального тиску вище цифр 130 на 90, при нападах стенокардії і в разі серцевої недостатності, що викликається навітьпісля мінімального фізичного навантаження.
Якщо є виражена стенокардія (ІХС), то необхідно виконати коронарографію, щоб визначити місце і ступінь звуження коронарних артерій, та потреби в реваскуляризації. ШВРС не є протипоказанням до проведення операції коронарного шунтування.
Лікар, який імплантував РС, перевіряє раз на 3‐6‐12 місяців пацієнта та прилад. Маючи апаратуру, він в змозі перевірити роботу ШВРС і зіставляти її з станом серця, даними ехокардіографії та способом життя. При необхідності він коригує частоти і тривалість імпульсів, що генеруються ШВРС.

Найважливішою умовою доброго стану пацієнта з ШВРС, є адекватна реабілітація та повернення до попередньої фізичної активності. Якщо серце не сильно постраждало від захворювань, що викликали блокаду, то сучасні ШВРС забезпечують адекватний рівень фізичних навантажень.
Для виконання фізичних навантажень необхідні дві умови:

По‐перше:
Необхідно дослідити ‐ чи немає значних змін в міокарді, коронарних судинах і клапанах серця.Якщо пацієнт і лікуючий лікар вважали Ваше серце дуже хворим, а воно може бути просто нетренованим, бо людину кілька місяців оберігали від рухів у зв’язку з порушеннями ритму.
Для визначення справжнього стану серця після імплантації ШВРС, потрібно як мінімум, зробити рентгенівський знімок ‐ якщо розміри серця близькі до норми, то можна вважати серце достатньо здоровим для обережною тренування. Однак, коли є апарат УЗД, краще зробити ехокардіографію (ЕхоКГ) ‐ вона покаже розміри камер серця, стан клапанів і, найголовніше, ‐ скоротливість міокарда. (Її визначають за так званою “фракції викиду», яка в нормі повинна бути не менше 55 відсотків).

По‐друге:
Важливо вибрати правильну методику тренувань і забезпечити контроль в процесі її проведення.

Є кілька правил тренування серця з імплантованим ШВРС.
1. По частоті дихання або задишки визначити реакцію серця на навантаження. За задишкою можна судити про резерви серця і про ступінь поліпшення в порівнянні зі станом до імплантації приладу. Слід також поспостерігати за відчуттями при невеликому підйомі в гору.
2. Після цього вибирається початковий режим тренувальної ходьби, по відстані, швидкості і темпу рухів так, щоб дихати було не важко і прискорення пульсу, приблизно, на 10 не досягало верхньої цифри програми. Ходьба є головним засобом тренування ‐ через нарощення відстані, швидкості і підйомів в гору.
3. Приступати до роботи після імплантації ШВРС можна вже через пару тижнів, якщо операція дала хороший ефект. Вона покращує настрій і відволікає від хвороб. Допустима важкість праці визначається станом серця і результатами тренування. Можливий діапазон навантажень досить широкий ‐ аж до “роботи середньої тяжкості”. Те ж стосується максимуму фізкультури ‐ можна бігати, займатися гантелями, проте з обережністю і контролем. Так чи інакше ‐ людина з сучасним стимулятором цілком може довести свій стан до повного здоров’я, якщо не було значного
ураження міокарда, клапанів та коронарних артерій.
4. Неодмінною умовою благополуччя пацієнта є спостереження лікаря, який імплантував прилад. Він не тільки контролює сам апарат, а й стан серця і всього організму.

Однак, крім доктора, необхідна воля самого пацієнта!

Бохонко Олег Ігорович

Create a website or blog at WordPress.com

Up ↑